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A assistência à saúde no Brasil é responsabilidade do governo, mas, sabemos que, na realidade, a prestação deste serviço é totalmente insuficiente para atender a todos.

Em decorrência disso o governo autoriza terceiros a prestarem o serviço de forma suplementar. As empresas privadas oferecem à população os planos e seguros de saúde como forma de assistência médica.

Como as pessoas querem cada dia mais a segurança de um atendimento médico certo e eficiente, o que notamos, nos últimos tempos, é um considerável crescimento da adesão a estes tipos de serviços.

Diferença entre plano de saúde e seguro saúde

As operadoras oferecem basicamente: os planos de saúde e os seguros saúde. Tanto um quanto o outro são sistemas de assistência médico-hospitalar.

A diferença prática entre seguro" e "plano" está, em princípio, na abrangência do contrato.

Nos planos de saúde os segurados têm o serviço de assistência médica prestado pelos profissionais e estabelecimentos credenciados pela operadora, normalmente em livros periódicos (os livretos do plano). São fiscalizados pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Já os seguros proporcionam aos associados a livre escolha de profissionais, hospitais e laboratórios. Estes seguros são fiscalizados pela SUSEP - Superintendência de Seguros Privados que controla a seguradora e as condições gerais do seguro.

Os planos de saúde

O plano de saúde é um contrato pelo qual o consumidor tem o direito a usufruir de assistência médica em rede própria e/ou credenciada da empresa operadora.

As operadoras dos planos de saúde prestam seus serviços pelo sistema de pré-pagamento. O segurado efetua mensalmente o pagamento de sua mensalidade e obtém como contra-prestação o atendimento médico-hospitalar, quando necessário, de acordo com as coberturas e abrangências de seu contrato.

Geralmente os planos oferecem credenciamento dos médicos, hospitais, clínicas e laboratórios e são responsáveis por estes prestadores de serviço. Sendo assim, o paciente não tem a livre escolha. Ele tem que optar pelos profissionais ou estabelecimentos credenciados ao seu plano.

Existem também categorias de planos que podem oferecer a livre escolha com reembolso, mas, neste caso, tem que constar esta opção no contrato.

Os seguros-saúde

O seguro saúde trata-se, essencialmente, de contratos de seguro onde os elementos principais são o risco e a livre escolha do segurado.

Tem como objetivo o reembolso de despesas médicas com cirurgias, exames clínicos, tratamentos, consultas e internações realizadas pelo segurado por um médico, clínica ou hospital de sua preferência.

A seguradora deve oferecer reembolso em todas as categorias, de acordo com o plano escolhido, permitindo a livre escolha de médicos e serviços.

Hoje em dia as seguradoras também costumam colocar à disposição serviços referenciados, nos quais pagam diretamente o prestador, sem prejuízo da livre escolha. O segurado é assistido sem a necessidade de desembolso prévio.

O seguro dá a cobertura aos riscos de assistência médica e hospitalar mediante o pagamento do que se denomina prêmio. O segurador suporta os custos financeiros do tratamento médico do segurado.

O pagamento do seguro pelos segurados é uma forma de dividir entre os associados os riscos do grupo. Cada um assume individualmente uma pequena parte dos gastos que outro vier a ter. O preço pago por cada segurado por meio de suas mensalidade, equivale, em parte, ao risco do custo dos tratamentos de cada segurado.

Os segurados, de certa forma, financiam o tratamento dos que vierem a contrair futuramente qualquer doença ou lesão.

Conclusão

Tanto os planos de saúde quanto os seguros lidam com o mesmo objetivo e a relação que se forma com o associado é da mesma natureza.

O objetivo específico é a obrigação de uma parte (a empresa contratada) dar cobertura financeira ao tratamento das doenças e acidentes físicos sofridos pela outra parte (os segurados contratantes), que, em contrapartida, compromete-se ao pagamento mensal de certa quantia.

É uma relação de consumo formada de um lado por um fornecedor de serviços e de outro lado por um consumidor destinatário final. As duas partes, por vontade mútua, estabelecem o contrato com cláusulas específicas que irão determinar as formas da prestação do serviço e as garantias oferecidas.

As operadoras e os consumidores devem cumprir as determinações do contrato, mas, antes de tudo, subordinam-se às determinações da Lei. Nenhum contrato firmado entre as partes contratantes poderá infringir a vontade da lei, de modo que, se o conteúdo do contrato determinar algo em dissonância da vontade legal irá prevalecer o que a lei determina e não a vontade contratual.

Independente da proteção legal todos os consumidores devem estar muito atentos ao assinarem seus contratos com as operadoras de planos e seguros de saúde. É muito importante o conhecimento do conteúdo das cláusulas contratuais e suas determinações referentes às carências, coberturas, reembolsos, profissionais credenciados e etc, para fazerem valer os seus direitos.

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