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Quando o consumidor paga por um serviço de saúde, o mínimo que espera é ter assistência adequada quando precisa. No entanto, nem sempre é o que acontece. Não são nada incomuns negativas de cobertura e de tratamento. Assim, num momento em que está fragilizado, com a saúde ameaçada, o usuário se vê diante de mais um problema: passar por um processo judicial contra a operadora para ter seu direito preservado.

Felizmente, o Judiciário tem se mostrado favorável às demandas dos consumidores, posicionando- se em defesa do direito à saúde. É o que demonstra a pesquisa feita pela advogada do Idec Daniela Trettel em sua dissertação de mestrado em Direitos Humanos, defendida em maio na Faculdade de Direito da Universidade de São Paulo.

O estudo Planos de Saúde na Justiça: o direito à saúde está sendo efetivado?" analisou as decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a última instância julgadora de conflitos entre usuários e operadoras, até 3 de junho de 2008 - data em que a Lei de Planos de Saúde (Lei no 9.656/98) comemorou dez anos. Na grande maioria dos casos pesquisados (82%) o STJ deu razão ao consumidor. Tal dado é positivo porque, além da vitória para os beneficiários dessas decisões, o posicionamento dos tribunais superiores influencia as sentenças nas instâncias inferiores. Ou seja, abre-se importante precedente para outras decisões a favor dos usuários. Apesar disso, para a autora da pesquisa o cenário não é dos mais favoráveis ao consumi- dor. "O estudo demonstra que, se o consumidor precisar recorrer à Justiça, tem grandes chances de ganhar, mas não dá para dizer que passar por um processo judicial a fim de ter seu direito efetivado seja positivo", pondera Daniela. "Os inúmeros conflitos entre usuários e operadoras demonstram a insuficiência da atuação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)", destaca.

Planos de saúde na Justiça, em números:

89,4% dos casos referem-se a negativa ou limitação de cobertura.

Operadoras rés em processos no STJ:

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Bradesco Saúde - 20% dos casos

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Golden Cross - 9,5% dos casos

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Sul América - 7,4% dos casos

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Omint, Trasmontano e Amil - 5,3% dos casos, cada uma.

Sem cobertura

Dos 95 acórdãos estudados, 85 (89,4%) dizem respeito à negativa ou limitação de cobertura de assistência médica, sendo que, destes, 33 referiam- se a tratamentos de doenças específicas. Não por acaso, 66 decisões analisadas foram identificadas como relacionadas a contratos antigos (assinados antes de janeiro de 1999), que não são regulados pela ANS. Esses contratos costumam ter cláusulas de exclusão de cobertura de doenças crônicas ou infectocontagiosas, o que explica a existência de 21 demandas para contestar a negativa de tratamento dessas enfermidades - dezessete de aids e três de hepatite, além de um caso sem especificação de doença.

Outra situação recorrente nos julgamentos do STJ envolve negativa ou limitação de internação, principalmente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Diante da repetição de casos assim, o Tribunal elaborou a Súmula 302, que determina: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limite o tempo de internação hospitalar do segurado".

Segundo Daniela, a maior parte dos problemas de negativa de cobertura foi identificada em contratos antigos, mas também houve casos de contratos novos, em que se estava discutindo a cobertura de transplantes que não fazem parte do rol de procedimentos aprovado pela ANS, por exemplo.

Para o Idec, mesmo que esteja prevista em contrato, a exclusão de procedimentos e tratamentos ou a limitação de internação são ilegais. Tal situação coloca o consumidor em desvantagem exagerada em relação à operadora e rompe o justo equilíbrio que deve haver entre consumidor e fornecedor, conforme preconiza o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Felizmente, como constatou a pesquisa, o Poder Judiciário tem decidido que cláusulas como essas são abusivas e, portanto, nulas, como estabelece o artigo 51 do CDC. Assim, é dever da empresa de assistência médica garantir o atendimento, uma vez que a natureza e a função do contrato é assegurar o pagamento das despesas médico-hospitalares indispensáveis à preservação, manutenção e recuperação da saúde do usuário.

Regulação Deficiente

Os contratos antigos correspondem a 27,3% dos usuários de planos de saúde em vigência atualmente. Como a ANS se omite quanto à regulamentação desse tipo de contrato, mais problemáticos pelo conteúdo de cláusulas evidentemente abusivas, isso intensifica os conflitos, que acabam por desembocar no Judiciário.

Além do grande número de processos contra as operadoras, as falhas na regulação dos planos de saúde se evidenciam também, de acordo com Daniela, quando se nota que o Judiciário recorre muito mais vezes ao CDC que à Lei de Planos de Saúde para embasar suas decisões. O Código foi mencionado com destaque em sessenta acórdãos, enquanto a legislação específica do setor foi citada em apenas seis casos.

Dano moral

Além do descumprimento contratual em si, a recusa de atendimento ao usuário de plano de saúde ocorre num momento de extrema angústia, em razão da doença. Sendo assim, o direito a indenização como reparação a esse prejuízo tem sido cada vez mais reconhecido pela Justiça.

No entanto, esse entendimento por parte do STJ é recente. De início prevalecia a consideração geral de que a situação se configurava como mero inadimplemento contratual e, por isso, não gerava dano moral. Mas, desde 2004, o posicionamento majoritário do STJ tem sido conferir indenização por danos morais sofridos pelo usuário ou seus familiares em decorrência de negativas de assistência médica.

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